Aby otrzymać Kościańską Kartę Mieszkańca:

Bezbłędnie wypełnij i wyślij poniższy wniosek.
Zostaniesz poinformowany (SMS, e-mail) o możliwości odbioru karty.
Przyjdź do Urzędu Miejskiego Kościana (Al. Kościuszki 22; pon 7:15-16:15, wt-czw 7:15-15:15, pt 7:15-14:15)
Jeśli nie jesteś zameldowany w Kościanie przynieś i okaż pierwszą stronę złożonej deklaracji PIT (potwierdź rozliczanie Podatku dochodowego w US w Kościanie).

Wniosek o wydanie Kościańskiej Karty Mieszkańca

Dane wnioskodawcy

imię:

nazwisko:

data urodzenia:

Adres zamieszkania wnioskodawcy:

kod, miasto:

ulica, nr domu, nr mieszkania:

telefon (9 cyfr):

adres e-mail:

Wniosek o kartę:

dla mnie
dla dziecka (którego jestem opiekunem)

Dane dziecka
Wypełnij tylko jeśli składasz wniosek o Kartę dla swojego się dziecka.

imię dziecka:

nazwisko dziecka:

data urodzenia dziecka:

Adres zamieszkania dziecka:

kod, miasto:

ulica, nr domu, nr mieszkania:

Oświadczenia/zgody

Oświadczam, że:

jestem zameldowana/y na terenie Gminy Miejskiej Kościan i rozliczam podatek dochodowy w Urzędzie Skarbowym w Kościanie wskazując Kościan jako miejsce zamieszkania
nie jestem zameldowana/y na terenie Gminy Miejskiej Kościan, ale zamieszkuję na jej terenie i rozliczam podatek dochodowy w Urzędzie Skarbowym w Kościanie wskazując Kościan jako miejsce zamieszkania
jestem uczniem/studentem w wieku 18-26 lat, jestem zameldowana/y i zamieszkuję na terenie Gminy Miejskiej Kościan, moi rodzice (rodzic) rozliczają podatek dochodowy w Urzędzie Skarbowym w Kościanie wskazując Kościan jako miejsce zamieszkania
jestem uczniem/studentem w wieku 18-26 lat, nie jestem zameldowana/y na terenie Gminy Miejskiej Kościan, ale zamieszkuję na jej terenie i moi rodzice (rodzic) rozliczają podatek dochodowy w Urzędzie Skarbowym w Kościanie wskazując Kościan jako miejsce zamieszkania

Oświadczenia i zobowiązania:

Ja niżej podpisana/y świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że:

1. dane zawarte we wniosku oraz złożone oświadczenia są zgodne z prawdą, dane podaję dobrowolnie i jestem świadoma/-y, że bez ich podania nie jest możliwe skorzystanie z Programu Kościańska Karta Mieszkańca;

2. zobowiązuję się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku;

3. zapoznałam/łem się z Regulaminem przyznawania i korzystania z Kościańskiej Karty Mieszkańca i akceptuję jego postanowienia.

4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla celów realizacji Programu „Kościańska Karta Mieszkańca” prowadzonego przez Gminę Miejską Kościan. Administratorem Danych Osobowych jest Urząd Miejski Kościana reprezentowany przez Burmistrza Miasta z siedzibą: Al. T. Kościuszki 22, 64-000 Kościan.

Podpis wnioiskodawcy

Potwierdzam odbiór karty mieszkańca.

Data i podpis